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Profesor Dr. José L. Aparicio Suárez.  

MSc. Berta Odalys Ferrera Morales.

Los Glóbulos rojos, hematíes o eritrocitos, llevan consigo oxígeno y por tanto vida.

En dos prontuarios didácticos se sintetizan las esencialidades de estas células imprescindibles y del pigmento que confiere su color rojo.

Características de los hematíes.

Hemoglobina es el contenido fundamental de los hematíes.

Energía es generada, principalmente, por el metabolismo de la glucosa.

Morfología particular tienen, de disco bicóncavo, con diámetro promedio de 8 µm.

ATP y 2,3 DPG permiten conservar la función de la membrana.

Tienen una vida media de 100-120 días.

Idónea es la estructura para su función y le confiere flexibilidad para circular en la microcirculación.

El oxígeno que requieren los tejidos es aportado por la masa circulante de eritrocitos.

Se denomina eritropoyesis el proceso que regula la formación de hematíes.

Imagen tomada de Internet.

Características de la hemoglobina.

Hemo son los grupos activos capaces de unirse a la molécula de oxígeno.

Es la Hb el contenido principal de los eritrocitos.

Movimiento respiratorio: Es la captación de oxígeno y su liberación hacia los tejidos.

Oxigenada es la forma que permite expulsar el CO2 y el 2,3 DPG para abrirse y recibir el oxígeno.

Globina es una proteína de 64 500 Da que integran 4 cadenas polipeptídicas (2 alfa y 2 beta en la Hb A).

Los defectos en la estructura, casi todos, corresponden a sustituciones de un aminoácido en las cadenas alfa o beta   de globina.

Ocurren, con los defectos heredados, estados de baja o alta afinidad, cambio de ferroso a férrico o reducción de la solubilidad de la Hb.

Beta y alfa globina son las cadenas que conforman alrededor del 97 % de la Hb en el adulto (tetrámero de 2 alfa y 2 beta).

Interacción compleja de los 4 grupos Hemo da lugar a la forma sigmoidea de la curva de disociación de Hb-O2.

Necesarios son el hierro, aminoácidos y piridoxina para la síntesis normal de Hb.

A nivel mitocondrial ocurre la producción de porfirina, en tanto que la de globina experimenta el control del ARN ribosómico. Luego se produce el ensamblaje.

                     

                                                        Imágenes tomadas de Internet.

Los glóbulos rojos devienen elemento biológico insustituible cuando realmente se necesitan.

Sin embargo, son las condiciones clínicas del paciente, y no el resultado de exámenes de laboratorio, el factor más importante para decidir una transfusión. 

Los sistemas grupales de mayor significación son el  ABO y el antígeno D del Rh; sin embargo, se han detectado más de 325 especificidades de aloantígenos eritrocitarios y son 30 los sistemas genéticos reconocidos, con una frecuencia muy variable de sus correspondientes alelos, varios millones de posibles fenotipos y un riesgo potencial elevado ante incompatibilidades.

La terapia transfusional con Glóbulos rojos debe ser selectiva y precisa.

A continuación se exponen, de una manera didáctica, las principales indicaciones de los Glóbulos rojos.

Glóbulos.

Gran pérdida aguda de sangre, mayor o igual al 20 % del VST, o con síntomas y/o trastornos cardiovasculares.

La anemia sintomática en paciente normovolémico, independientemente de los niveles de Hb, según la valoración clínica.

Opinión de expertos sobre umbral transfusional en el contexto quirúrgico varía según especialidad y situación del paciente.

Beta talasemia mayor si hemoglobina menor a 90 g/l en paciente sometido a régimen de hipertransfusión.

Una crisis aplástica o de secuestro en paciente con drepanocitosis.

Las complicaciones de la drepanocitosis según la gravedad y la valoración clínica del paciente.

Ocurrencia de anemia importante en paciente con trastorno cardiovascular.

Síndrome anémico en paciente con enfermedad neoplásica luego de recibir quimioterapia y/o radioterapia.

Imagen tomada de Internet.

Recomendaciones para la transfusión de Glóbulos rojos de acuerdo al grupo sanguíneo y el factor Rh del paciente.

  • Paciente grupo O: solo puede recibir O.
  • Paciente grupo A: puede recibir A y O.
  • Paciente grupo B: puede recibir B y O.
  • Paciente grupo AB: puede recibir AB, A, B y O.
  • Paciente factor Rh positivo: puede recibir glóbulos Rh positivo y negativo.
  • Paciente factor Rh negativo: solo puede recibir glóbulos Rh negativo.

El uso del denominado umbral como único factor para decidir la transfusión representa un concepto obsoleto y lo demuestra la mayoría de las guías de práctica clínica publicadas. En el paciente con sangrado activo, los valores de Hb y de Hto pueden no ser indicadores confiables de la volemia real o de la entrega del oxígeno.

La evidencia científica sugiere que una estrategia restrictiva (70-90 g/L Hb) es al menos efectiva y probablemente superior que la estrategia liberal (100-120 g/L Hb) en pacientes críticos, y que, un valor de Hb entre 70-90 g/L es bien tolerada por la mayoría de los pacientes en esta situación a nivel del mar o hasta 1500 metros de altura.

Imagen tomada de Internet.

Recomendaciones para la transfusión de Glóbulos rojos en   pacientes críticos.

  • No se debe transfundir CGR cuando la Hb es igual o mayor a 100 g/L a menos que hubiera alguna causa específica que lo justificara, cuya razón debe estar explícitamente definida y documentada.
  • Se debe transfundir CGR en pacientes con Hb entre 70-100 g/L cuando hay signos, síntomas o evidencia objetiva de incapacidad asociada para satisfacer la demanda tisular de O2, la que podría ser exacerbada por la anemia.
  • Se debe transfundir CGR en pacientes críticos cuando la Hb es menor a 70 g/L.
  • Los pacientes con enfermedad arterial coronaria moderada o estable pueden ser manejados con Hb de 60 ó 70 g/L a menos que tengan evidencia de agravamiento de la  isquemia o infarto.
  • Los pacientes con coronariopatía  severa  y  sintomática deben  mantener una  Hb cercana a  90-100 g/L.
  • Las manifestaciones clínicas de los pacientes críticos en conjunto con la determinación del valor de hematocrito y/o hemoglobina constituyen la mejor manera de valorar la necesidad de una transfusión.
  • Debe considerarse siempre que los valores referenciales de los umbrales para Hto y Hb son aplicables a nivel del mar y hasta 1500 metros de altura. En lugares más altos se recomienda transfundir de acuerdo a las manifestaciones clínicas del paciente.

Recomendaciones  en el período pre operatorio.

  • Tomar en cuenta la evaluación pre quirúrgica. Se recomienda tomar las medidas pertinentes según la condición de cada paciente, examen clínico y laboratorio (biometría con contaje de plaquetas, tiempos de coagulación).
  • Revisión de los antecedentes del paciente para detectar comorbilidades que alteren la tolerancia a la anemia, desórdenes congénitos o adquiridos de la hemostasia, talasemia, drepanocitosis, púrpura trombocitopénica idiopática, enfermedad cardíaca, hepática, etc.
  • No se debe tomar un umbral determinado de Hb/Hto (ejemplo 10/30) para decidir la realización de una intervención quirúrgica.
  • Si el paciente presenta manifestaciones clínicas y/o resultados de laboratorios compatibles con anemia se debe identificar la causa subyacente de la anemia y corregir o manejar la condición de acuerdo a su etiología.
  • Se recomienda realizar la determinación de la Hb por lo menos 30 días previos a la cirugía programada.
  • Si el paciente se encuentra bajo el tratamiento de drogas que predisponen a sangrado (aspirina, warfarina, heparina, anti inflamatorios no esteroides, clopidogrel) se debe discontinuar y evaluar una terapia alternativa siempre que sea posible, según recomendaciones existentes para el manejo de la anticoagulación en situaciones peri operatorias.

Cuando la anemia del paciente en el período pre operatorio no es corregida con el tratamiento específico y por ello el paciente requiere de transfusiones en el período trans y post quirúrgico se ha demostrado su asociación con un aumento de la morbilidad luego de la cirugía, incluyendo un incremento de la tasa de infección post operatoria y mortalidad.

La decisión de transfundir en el período intraoperatorio debe estar basada principalmente, en la pérdida concurrente de sangre y la inestabilidad hemodinámica del paciente y como dato adicional en la medición de la Hb.

Aunque la transfusión es muy segura por el desarrollo alcanzado (desde el procesamiento hasta las técnicas con alta capacidad de detección de patógenos potencialmente transmisibles), aún puede conllevar efectos adversos o reacciones transfusionales (RT), que deberían ser conocidas, para valorar mejor el riesgo/beneficio al indicarse, así como para poder prevenirlas, detectarlas y tratarlas adecuadamente evitando su repetición. Además se deben comunicar a los sistemas de  hemovigilancia  a  través  de  la  notificación inicial.

   1 Doctor en Medicina desde 1989. Especialista de I y II grados en Hematología. Máster en Educación Superior en Ciencias de la Salud. Profesor Auxiliar de Hematología. Ex-Rector (2004-2011) de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara, Cuba. Miembro de las Sociedades Internacional y Cubana de Hematología.

   2 Máster en Salud Pública. Tecnóloga con 15 años de experiencia en Banco de Sangre. Profesora  Asistente de Medicina Transfusional de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara, Cuba. Miembro de la Sociedad Cubana de Hematología.

 

 

 

 

 

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